PROSES KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN

A.      Pengertian

Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau :

Proses keperawatan adalah :

1.       Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.

2.        Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan  meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.

3.        Merupakan pendekatan ilmiah

4.       Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

B.      Tujuan Proses Keperawatan

Tujuan Umun

Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.

Tujuan Khusus :

1.       Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving)

2.       Menggunakan standart dalam praktek keperawatan

3.       Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis

4.       Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi

5.       Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi

C.      Fungsi Proses Keperawatan

1.        Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas.

2.        Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil.

D.      Manfaat proses keperawatan

1.       Perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu mengembangkannya melalui hubungan professional

2.       Memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat

3.        Memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan

4.        Membuat perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat pasien

E.      Langkah - langkah proses keperawatan

Langkah-langkah proses keperawatan menurut beberapa ahli sebagai berikut:

1.       Yura dan Wahls, membaginya menjadi empat tahap, yaitu pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

2.       Susan dan Clemen membaginya menjadi enam tahap, yaitu pengkajian, analisis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

3.        Fuerst dkk., membaginya menjadi empat tahap, yaitu pengumpulan data, pengkajian perencanaan, pelaksanaan.

4.        Freeman membaginya menjadi enam tahap, yaitu Pembina hubungan saling percaya dengan klien, pengkajian, penentuan tujuan bersama keluarga dan orang terdekat klien, merencanakan kegiatan bersama klien, melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana, dan hasil evaluasi.

5.       SG Baillon memaginya menjadi empat tahap, yaitu pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

6.        Subdid perawatan kesehatan masyarakat DEPKES RI membaginya menjadi empat tahap, yaitu identifikasi, pengumpulan data, rencana dan kegiatan, dan serta penilaian.

7.       Pameela membaginya menjadi tujuh tahap, yaitu pengumpulan data, mengidentifikasi kemungkinan, diagnosis, analisis terhadap klien, penetapan diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

8.       Zaidin Ali membaginya menjadi lima tahap, yaitu:

a.          Pengkajian, meliputi pengumpulan data, analisis data, perumusan masalah kesehatan dan keperawatan

b.          Perumusan diagnosis keperawatan.

c.           Perencanaan tindakan.

d.          Pelaksanaan tindakan sesuai dengan perencanaan.

e.           Penilaian tindakan keperawatan yang dilakukan secara terus menerus dan berkelanjutan.

F.       Tahap- tahap proses keperawatan

1.       Pengkajian

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)

a.        Metode pengumpulan data meliputi :

         Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

            Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

            Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

b.       Cara pengumpulan data

            Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

            Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

1.       wawancara

Tahapan wawancara / komunikasi :

·         Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

·         Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

·         Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui.

·Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

2.       Pengamatan / observasi

            Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

3.       Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah Head-to-toe (dari kepala s/d kaki) atau melalui :

·         Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

·         Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

·         Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

·         Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. 

4.       Dokumentasi keperawatan

            Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

·         Gunakan format yang terorganisasi

·         Gunakan format yang telah ada

·         Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

·         Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

·         Masukkan pernyataan yang mendukung klien

·         Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

·         Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

·         Tulis data secara ringkas

·         Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

·         Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

·         Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

·         Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

·         Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

·         Menuliskan identitas waktu

·         Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian. 

2.       Diagnosa keperawatan

                Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

Dalam merumuskan diagnose keperawatan, ada tiga komponen yang dicantumkan  yaitu: 

·         Problem (P/masalah)

·         Etiologi (E/penyebab)

·         Sign & symptom (S/tanda & gejala).

Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES. Antara problem dan etiologi dihubungkan dengan kata : berhubungan dengan…..,

Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosa dapat dibedakan menjadi:

·         Diagnosis Keperawatan Aktual

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. 

Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan  nafas pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.

·         Diagnosis Keperawatan Resiko

Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).

·         Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi.

·         Diagnosis Keperawatan potensial

Diagnosis keperawatan potensial adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.

Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.

3.       Perencanaan

Perencanaan adalah suatu keputusan untuk masa yang akan datang, artinya apa, siapa, kapan, dimana, kenapa, dan bagaimana yangakan harus dilakukan untuk mencapai tujuan tertentu. Secara umum, perencaanaan dapat ditinjau dari sisi:

Langkah-langkah menyusun perencanaan keperawatan adalah sebagai berikut:.

a.       Menentukan prioritas masalah
Bagaimana cara dalam memperioritas masalah diantaranya adalah:

·         Berdasarkan hierarki Maslow yaitu fisiologis, keamanan/keselamatan, mencintai, dan memiliki, harga diri, dan aktualisasi diri.

·         Berdasarkan Griffith-Kenney Christensen dengan urutan :
a. Ancaman kehidupan dan kesehatan
b. Sumber daya dan dana yang tersedia
c. Peran serta klien
d. Prinsip ilmiah dan prektek keperawatan

b.       Menentukan tujuan
Dalam menetukan tujuan digambarkan kondisi yang diharapkan disertai jangka waktu.

c.        Menentukan kriteria hasil
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan kriteria hasil:

·         Bersifat Spesifik dalam hal isi dan waktu misalnya pasien dapat menghabiskan 1 porsi makanan selama 3 hari setelah operasi.

·         Bersifat Realistik artinya dalam menentukan tujuan harus dipertimbangkan faktor fisiologis/patologi penyakit yang dialami dan sumber yang tersedia waktu pencapaian.

·         Dapat Diukur

·          Mempertimbangkan keadaan dan keinginan pasien.

d.       Merumuskan intervensi dan aktivitas perawatan.

4.       Implementasi

implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).  Dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:

·         Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu  klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

·         Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

·         Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

5.       Evaluasi

Evaluasi mengacu  kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994). Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)  Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.